1. Dane dziecka uczęszczającego do żłobka lub klubu dziecięcego lub znajdującego się pod opieką dziennego opiekuna 2. Data rozpoczęcia i zakończenia uczęszczania przez dziecko do danego żłobka lub klubu dziecięcego bądź data rozpoczęcia i zakończenia opieki sprawowanej przez dziennego opiekuna 3. Miesięczna opłata podstawowa za pobyt dziecka w instytucji opieki, tj. bez zniżek, ulg, wyżywienia 4. Wartość dofinansowania (w zł) pozyskanego z programów, w tym rządowych lub resortowych, służących rozwojowi instytucji opieki nad dziećmi w wieku do lat 3 obniżająca opłatę rodzica 5. Wartość dofinansowania (w zł) z programu Aktywny Maluch 2022-2029 6. Wartość dofinansowania (w zł) z programu Aktywny Maluch - Pierwszy dzienny opiekun 7. Wartość (w zł) ulgi przyznanej przez podmiot 8. Wartość (w zł) ulgi wynikającej z dotacji z budżetu jednostki samorządu terytorialnego 9. Opłata za pobyt dziecka ponoszona przez rodzica po odjęciu powyższych kwot 10. Dane dotyczące rodziców dziecka uczęszczającego do żłobka lub klubu dziecięcego bądź znajdującego się pod opieką dziennego opiekuna Nazwisko Numer PESEL Nr dowodu tożsamości Telefon